La malattia infiammatoria intestinale è una patologia a carattere familiare?
Una delle osservazioni più consistenti negli studi di pazienti con MICI è l’elevata incidenza di Cu (Colite ulcerosa) e MC (Malattia di Crohn) tra i familiari di pazienti che ne sono affetti.
Nella maggior parte degli studi, una storia familiare viene riportata in un range del 10-20% dei casi. È evidente che la presenza di casi familiari suggerisce una possibile predisposizione su base ereditaria, la possibile esposizione a fattori ambientali scatenanti o entrambe le situazioni.
In questa come in altre patologie (per esempio, diabete) in cui emergono cluster familiari, uno degli elementi che meglio consente di dirimere tra l’importanza dei fattori genetici rispetto a quelli innescati dalla situazione ambientale, è costituito dagli studi di concordanza nei gemelli. In questi studi si confronta la presenza della stessa patologia nei gemelli monozigoti rispetto a quelli dizigoti. Per quanto riguarada le MICI la maggior parte degli studi pubblicati riporta piccole casistiche o casi singoli. L’insieme di questi dati dimostra tuttavia una concordanza del 67% e 20% rispettivamente nella MC e nella Cu nei gemelli omozigoti. Viceversa, la concordanza è praticamente assente (5 e 0) nei gemelli dizigoti.
Un ulteriore elemento da sottolineare è che una storia positiva per MICI rappresenta il maggior fattore di rischio noto ed individuato. La percentuale di storia familiare è assai variabile nelle diverse casistiche. Mediamente, è stata riportata una storia familiare nel 17% dei pazienti con MC e nel 12.5% in quelli affetti da Cu.
Infine, un dato di estremo interesse è quello relativo alla identificazione di caratteristiche peculiari nei pazienti con storia familiare di MICI. Per esempio, uno degli elementi più segnalati è che la diagnosi di MICI viene posta nei figli con storia familiare più precocemente di quanto sia avvenuto nei rispettivi genitori. Ciò è ovviamente in parte spiegabile con la maggiore attenzione posta in queste famiglie anche ai primi sintomi di malattia ed, inoltre, con il miglioramento delle metodiche di indagine tra le due diverse generazioni nonchè all’aumento di incidenza delle MICI che si è verificato negli ultimi decenni. Inoltre, sono state riscontrate un’elevata concordanza di diagnosi di malattia nell’ambito dell stessa famiglia che può arrivare fino all’80% dei casi (nel caso di probandi con Mc sarà più frequente la MC e viceversa), un’elevata concordanza per la sede di localizzazione (soprattutto per l’ileo nella MC) e per le modalità di esordio della malattia (ad esempio famiglie con più frequenti forme stenosanti o forme fistolizzanti di MC).
Come si differenziano colite ulcerosa e morbo di Crohn dal punto di vista anatomo-patologico?
La MC e la Cu differiscono per diverse caratteristiche morfologiche. Nella MC, la mucosa intestinale viene interessata in modo discontinuo: segmenti di mucosa gravemente danneggiati si alternano ad altri in cui la mucosa ha un aspetto, apparentememte normale (“skip areas”). In oltre, in circa il 50% dei casi di MC a localizzazione colica, il retto è risparmiato. Al contrario, nella Cu il processo infiammatorio interessa in modo continuo ed uniforme la mucosa intestinale ed il retto è quasi sempre colpito, segmento dal quale poi, l’infiammazione può estendersi prossimalemente fino a poter interessare l’intero colon. Ancora, nella MC il processo infiammatorio interessa a tutto spessore la parete intestinale fino a coinvolgere la sierosa ed il mesentere, spiegandosi in tal modo il caratteristico sviluppo di fistole e raccolte ascessuali.
Come conseguenza dell’infiammazione della sierosa, le anse intestinali adiacenti tendono ad aderire tra loro fino a costituire un conglomerato, tenuto insieme da una reazione fibrinosa peritoneale, che si rende apprezzabile come massa palpabile, più frequentemente in fossa iliaca destra. Tramiti fistolosi possono aprirsi tra anse intestinali adese, colon o altri organi adiacenti, quali la vescica o la vagina, oppure raggiungere la cute o terminare a fondo cieco nel peritoneo o nel retroperitoneo.
Nella Cu, invece, non si ha sviluppo di fistole. Come conseguenza dell’estensione del processo infiammatorio a tutta la parete intestinale e della successiva sua evoluzione fibrotica, nella MC possono svilupparsi stenosi intestinali già nelle prime fasi della malattia. Al contrario, lo sviluppo di stenosi nella Cu rappresenta l’esito della cronicità e del periodico ricorrere degli episodi di riattivazione della malattia che danno luogo a fibrosi e a retrazione della parete colica.
Microscopicamente, il reperto di granulomi è l’elemento diagnostico più utile per differenziare la MC dalle altre forme di malattia infiammatoria dell’intestino e, sprattutto, dalla Cu, in cui tale reperto è assente. Un altro aspetto fondamentale da ricordare è che, mentre la Cu colpisce unicamente il colon, la MC può interessare qualsiasi tratto del canale alimentare. Tuttavia, le sedi più comunemente coinvolte dal processo infiammatorio nella MC sono: in circa il 30% dei casi l’intestino tenue (di solito l’ileo terminale), con il colon indenne; in un altro 30% viene colpito il colon solamente, e nel rimanente 40% si ha una localizzazione ilo-colica, interessante, di solito, l’ileo ed il colon destro.
Infine, mentre è generalmente possibile disporre di elementi sufficienti per la diagnosi differenziale tra MC e Cu, nel 10-20% dei casi, tale distinzione può risultare impossibile.
Quale è il rapporto tra il fumo di sigaretta e le MICI?
Il fumo è il fattore di rischio più studiato nelle MICI. La ricerca, soprattutto, epidemiologica, permette oggi di affermare che il fumo protegge dalla Cu ed è invece un fattore di rischio per la MC. In particolare, studi metanalitici hanno dimostrato che l’odds ratio (OR) cumulativo, la misura cioè della forza di associazione tra un dato fattore e lo sviluppo di una data malattia, è di 0.44 per la Cu e di 1.8 nella MC (fumatori vs non fumatori), indicando che nella Cu il fumo ha un chiaro effetto protettivo, mentre nella MC è un vero e proprio fattore i rischio.
Poiché, inoltre, le Ibd hanno una relativa alta incidenza tra i bambini, è stato studiato il ruolo del fumo passivo ed i pochi studi finora condotti sembrano confermare quanto già detto per i pazienti adulti. Sembra che il rischio di malattia sia significativamente più elevato quanto maggiore è il tempo di esposizione al fumo, nella MC, e quanto minore è l’intervallo dalla sua sospensione nella Cu. Pochi dati sono disponibili sul decorso clinico della Cu nei fumatori. Sembra, tuttavia, che nei pazienti che iniziano a fumare dopo la diagnosi, la malatia abbia un decorso più benigno, con una riduzione del tasso di recidiva e di ricorso alla chirurgia. Al contrario, nella MC i dati disponibili sono sono assai più consisenti e dimostrano come il fumo sia fattore di rischio di recidiva clinica e, nel post-intervento, di recidiva clinica, endoscopica e chirurgica.
Quali alimenti sono controindicati in un paziente con malattia infiammatoria intestinale?
In generale, non ci sono restrizioni dietetiche da prescrivere ad un paziente affetto da Cu o MC. I pazienti vanno incoraggiati all’adozione di una dieta assolutamente normale, varia, nutriente e ben equilibrata.
Il mantenimento di un adeguato stato nutrizionale è condizione anch’essa contributiva di una buona risposta alla terapia farmacologica. In questo ambito, non vanno eliminati, come spesso succede, alimenti ricchi in scorie, come la frutta e le verdure. Una buona alimentazione, inoltre, permette di prevenire eventuali perdite di elementi quali ferro, magnesio, zinco, ma anche di vitamine ed elettroliti. È ovvio, che devono essere rispettate le intolleranze individuali.
Vi sono tuttavia condizioni nelle quali alcune precauzioni devono essere osservate. Se un paziente è affetto da una MC complicata da stenosi intestinali o nei casi di attività severa della malattia è raccomandabile una dieta povera in scorie e più ricca in liquidi. L'alimentazione ricca di scorie infatti può contribuire all'insorgenza di crisi dolorose addominali di tipo occlusivo od all'aumento della frequenza dell'alvo.
Anche se l'etiologia delle MICI non è ancora nota negli ultimi due decenni sono stati compiuti numerosi progressi circa la conoscenza dei meccanismi che conducono allo sviluppo della malattia.Ciò ha permesso l'identificazione di nuovi target terapeutici il cui blocco selettivo può permettere di controllare l'infiammazione.
Il Centro è noto per aver esso stesso sperimentato trattamenti innovativi per la malattia di Crohn , come il trapianto autologo di cellule staminali ematopoietiche , ma anche perchè è sede di sperimentazioni cliniche sui farmaci innovativi.Esso , inoltre , collabora con altri Centri di eccellenza , sia nazionali che internazionali , allo scopo di meglio comprendere e definire sia i meccanismi di malattia che le terapie più innovative.
Scritto del Professor Sandro Ardizzone.