I probiotici sono utili nelle malattie infiammatorie croniche intestinali?
L'argomento è controverso. I probiotici, più comunemente chiamati fermenti lattici, sono microrganismi che si dimostrano in grado, una volta ingeriti in adeguate quantità, di esercitare funzioni benefiche per l'organismo. Da tempo utilizzati per ripristinare la flora batterica intestinale dopo episodi di enteriti infettive acute, soprattutto in ambito pediatrico, sono generalmente innocui e ben tollerati.
Nelle Malattie infiammatorie croniche intestinali il loro ruolo è però controverso e pertanto non dovrebbero essere prescritti di routine. È pur vero che vari studi segnalano la capacità di questi batteri di interagire con il sistema immunitario presente a livello della mucosa intestinale, così come studi clinici hanno descritto che alcuni prodotti con un’elevata concentrazione di batteri, somministrati ad alte dosi, possono modificare in maniera sostanziale le caratteristiche della flora intestinale. Quando però i vari probiotici sono stati “messi alla prova” in corso di studi clinici ben organizzati, i risultati di efficacia non sono stati entusiasmanti. Solo nella prevenzione e nella terapia della pouchite (l’infiammazione della pouch costruita dopo interventi di colectomia totale) alcuni probiotici hanno dimostrato un discreto beneficio, così come nella terapia di mantenimento dei pazienti con colite ulcerosa intolleranti alla mesalazina, sebbene con risultati discordanti. L’uso nella malattia di Crohn è invece ancora incerto.
Servono quindi nuovi ed ampi studi per capire il tipo ottimale, la dose, la popolazione di pazienti specifica per collocare la terapia e renderla di routine, giustificandone i costi.
L'utilizzo dei contraccettivi orali può aumentare il rischio di aggravare una Malattia Infiammatori Cronica Intestinale?
In passato i contraccettivi orali, contenenti estroprogestinici, erano sconsigliati nelle pazienti con Mici perché alcuni studi avevano descritto un aumentato di rischio di sviluppare queste malattie nelle consumatrici ed un aumentato rischio di scatenare le recidive di malattia. Più recentemente queste paure sono state ridimensionate ed uno studio del 2010 di revisione sistematica di tutti gli articoli pubblicati ha concluso che non c’è un’evidenza sufficiente per ritenere i contraccettivi orali pericolosi in termini di aumentato rischio di malattia e di recidiva.
Un’altro dubbio riguarda il possibile minor effetto contraccettivo di questi farmaci nella paziente con Mici a causa del rischio di malassorbimento indotto dall’infiammazione, dalla diarrea o da alcuni interventi chirurgici. Purtroppo non ci sono molti studi: la revisione del 2010 ,sopra citata, ridimensiona questa paura almeno nei casi di colite ulcerosa lieve e di ileostomia, nei quali gli studi disponibili dimostrano adeguati livelli di farmaco circolante nelle consumatrici, ma non sappiamo se questo dato può essere generalizzabile a tutte le pazienti. È dibattuto anche il rischio di trombosi nelle consumatrici di estroprogestinici affette da Mici . Già queste malattie sono caratterizzate, soprattutto nelle fasi attive, da un aumentato rischio di trombosi, così come lo sono gli estroprogestinici e pertanto ci si chiede se i contraccettivi orali possono essere un ulteriore fattore di rischio.
Purtroppo non ci sono studi che analizzano questo aspetto nelle donne affette da Mici IBD. È bene pertanto discutere, caso per caso, i rischi e benefici di questa forma di contraccezione, con il gastroenterologo ed il ginecologo. È utile inoltre cercare altri fattori di rischio, come condizioni di predisposizione alla trombosi (la trombofilia, a volte su base genetica) ed evitare il fumo di sigaretta.
Gli antidolorifici come l’aspirina (gli antinfiammatori non steroidei-Fans) possono aumentare il rischio di riacutizzazioni nei pazienti affetti da Mici?
Sembrerebbe di sì e pertanto vengono in genere sconsigliati nei pazienti affetti da Mici. L’aspirina ed i Fans (Farmaci anti-infiammatori non steroidei) sono farmaci comunemente usati come antidolorifici, antinfiammatori e antipiretici: ibuprofene, nimesulide, ketoprofene, indometacina sono alcuni esempi di Fans (leggete sempre il foglietto illustrativo del farmaco! Se leggete la sigla “Fans” chiedete prima consigli al vostro medico!). Non è ancora chiaro il meccanismo di questo effetto né è chiaro se il rischio valga per tutti i Fans e se c’è una dose o una durata di “minor rischio”.
È stato però segnalato che i pazienti che tollerano la terapia con Fans senza sviluppare riacutizzazioni di malattia durante una settimana di trattamento, difficilmente avranno una riacutizzazione di malattia nelle settimane successive se continuassero a praticare la terapia: questo suggerirebbe che la riacutizzazione di malattia nei pazienti da parte del farmaco si sviluppa precocemente dopo l'introduzione della terapia con Fans e solo in soggetti predisposti. L'alternativa potrebbe essere l’utilizzo degli inibitori delle COX 2 (cerecoxib, rofecoxib) per breve periodo, ma questi farmaci sono gravati da altri rischi su altri organi.
Se non posso prendere i Fans, cosa posso prendere per dolore o febbre?
Il paracetamolo, anche fino a 2 g al giorno.
È consigliabile l'utilizzo di antidolorifici oppiacei nei pazienti affetti da Mici ?
Sì, ma dopo averne parlato con il medico.
Gli oppiacei utlizzabili come antidolorifici nelle Mici IBD includono la codeina e il tramadolo. Possono essere utili, in sostituzione dei Fans, in pazienti non responsivi al paracetamolo. Gli effetti collaterali possono essere nausea, vomito, stipsi, pseudostruzione intestinale, ridotta motilità gastrointestinale, pertanto vanno utilizzati con cautela e sotto consiglio medico. In generale, è meglio evitarne l’autoconsumo nelle fasi di attività di malattia.
Sono utili le medicine alternative e complementari nelle Mici ?
Non ci sono evidenze.
Le terapie alternative comprendono l'omeopatia, pratiche tradizionali come l'agopuntura, la medicina tradizionale cinese, tecniche per utilizzare la capacità della mente di stimolare il corpo (come l'ipnoterapia), terapie che utilizzano sostanze naturali (erboristiche come l'aloe, supplementi dietetici, idroterapia), tecniche manipolative del corpo (osteopatia e riflessologia) e tecniche energetiche (per esempio Reiki).
L'efficacia di tutte queste terapie alternative, valutata in studi controllati, è risultata limitata e pertanto non vengono contemplate nell’armamentario del medico “convenzionale” né è giustificato attualmente il loro rimborso. Ovviamente ogni singolo paziente potrà beneficiare di altri aspetti apparenti, quali la possibilità di riequilibrare la propria sfera emotiva.
È importante comunque che queste pratiche non pregiudichino l’accesso e la volontà del paziente di aderire alle terapie convenzionali che, seppur imperfette, sono almeno state studiate rigorosamente anche in termini di sicurezza. Inoltre, va segnalato che alcune medicine alternative (soprattutto quelle erboristiche), se non adeguatamente controllate, possono interagire con i farmaci delle Mici o essere addirittura epatotossiche.
(a cura del team medico dell’Unità dipartimentale Mici dell’ospedale Sacco)