Il morbo di Crohn è una malattia infiammatoria che permane per tutta la vita e con cause scatenanti sconosciute. Tipicamente la malattia si presenta nella seconda o terza decade di vita con sintomi clinici eterogenei. Il morbo di Crohn non si presenta con sintomi specifici ma potrebbero includere dolori addominali, diarrea, nausea, vomito.
E’ molto difficile distinguere questi sintomi da altri disturbi gastrointestinali, in particolare la sindrome dell’intestino irritabile la cui prevalenza è riportata da 10 a 50 volte superiore al Crohn. In ogni caso la segnalazione di pazienti con malattie intestinali nel mondo è in crescita rispetto al passato. Questo può essere il risultato di una maggiore conoscenza da parte del pubblico e dei medici,e la possibilità di effettuare più facilmente colonscopie e lo sviluppo di metodi diagnostici ,in special modo gli sviluppi conseguiti nell’indagine dell’intestino tenue con endoscopie e radiologie.
Metodiche diagnostiche in sospetto di Morbo di Crohn
In ogni caso non è disponibile purtroppo uno standard per la diagnosi del morbo di Crohn.
Molti dottori hanno adottato come procedura di prima indagine la ileocolonscopia, ma in alcuni casi potrebbe non essere ideale (per esempio in pazienti pediatrici ) o potrebbe presentare problemi (5- 15%) nell’intubare l’ileo. A prescindere dai risultati ottenuti con la colonscopia, viene raccomandato di indagare ulteriormente il tratto completo dell’intestino tenue e dello stomaco, per diagnosticare completamente la situazione del Crohn.
Si sono avuti importanti miglioramenti nell’indagine utilizzando l’ecografia intestinale ad alta risoluzione ,la tomografia computerizzata , e l’ immagine con risonanza magnetica che permettono di indagare tutto l’intestino tenue. Inoltre per quelle parti che sono difficilmente raggiungibili con le normali tecniche sono state perfezionate altre tecniche come la capsula endoscopica e il doppio pallone enteroscopico.
Una procedura diagnostica invasiva è necessaria per confermare il sospetto di Crohn e prima di iniziare la cura.
In ogni caso con l’aumento di disturbi intestinali e di malattie intestinali , in combinazione con metodi diagnostici non invasivi dell’intestino tenue, potrebbe paradossalmente aumentare l’utilizzo dei nuovi metodi diagnostici anche in pazienti che hanno una bassa percentuale di rischio di malattie intestinali, con conseguenze economiche pesanti per il sistema sanitario.
Abbiamo sviluppato un modello analitico decisionale per valutare l’accuratezza dei più comuni metodi di indagine non invasivi insieme con risonanza magnetica e ileo colonscopia ,capsula endoscopica e la loro combinazione per diagnosticare Crohn. Questo permette di associare ad ogni paziente una strategia di indagine mirata per bassa, media ,alta probabilità di infiammazione Crohn.
Si inizia l’indagine con ecografia intestinale che fornisce una indicazione di massima. Si procede con colonscopia o con risonanza magnetica che sono più precise. Gli altri metodi si applicano secondo le caratteristiche e esigenze del paziente.
I nostri risultati suggeriscono che l’accuratezza e i costi delle strategie diagnostiche sono influenzati dallo scenario clinico e dalla accuratezza richiesta.
Nei pazienti con bassa probabilità di Crohn la colonscopia esclude o conferma la malattia, mentre la ecografia potrebbe escluderla solo se il risultato è negativo in combinazione con le analisi biologiche, mentre la risonanza magnetica come test iniziale non è definitivo nella conferma o esclusione di Crohn.
L’importanza di queste considerazioni è rilevante.
Nei pazienti adulti il test iniziale e unico suggerito per intestino malato è la colonscopia anche come screening per indagine di cancro al colon.
Per i pazienti giovani e pediatrici la colonscopia è invasiva, complicata e comporta una profonda sedazione. Perciò nei bambini la IUS può essere preferita per escludere Crohn, specialmente quando altri esami biologici sono negativi.
Per esempio è stato confermato su 45 pazienti bambini e giovani italiani con sintomi di intestino malato. Si è rilevato che la calprotectina fecale,con altri indicatori biologici ed ecografia erano normali e che ciò ha ridotto la probabilità di intestino malato a circa mezzo punto percentuale, ciò ha evitato procedure invasive di indagine e ha permesso di risparmiare sui costi sanitari.
Lo studio della strategia diagnostica
Il nostro studio ha provato che una strategia diagnostica con ecografia come primo o secondo modo di indagine in pazienti con bassa probabilità di Crohn è economicamente vincente.
Considerando che la conoscenza dei dottori e del pubblico è migliorata e che sono disponibili diversi nuovi metodi di diagnostica risonanza magnetica e capsula endoscopica per controllare l’intestino tenue ci si potrebbe aspettare un aumento delle richieste per questi nuovi sistemi di indagine.
Si può stimare con una certa precisione che il 10% della popolazione soffra di questi disturbi, anche se dati precisi non sono disponibili.
Considerando che tutti questi pazienti necessitano di indagine diagnostica l’utilizzo di ecografie invece di colonscopia,risonanza magn. o capsula endoscopica può avere un impatto importante sui costi sanitari.
Comunque la conferma di diagnosi di Crohn richiede la risposta positiva di una indagine endoscopica diretta (possibilmente con conferma istologica) in combinazione con l’indagine radiologica. Questa è richiesta per verificare possibili complicazioni addominali, l’estensione ,complicanze e la localizzazione precisa di Crohn.
Questo studio ha diverse limitazioni. La sensibilità e la specificità dei test usati si è basata su strumenti recenti e di altissima qualità disponibili, oltre a pazienti con alta probabilità di Crohn . Con l’utilizzo di nuove attrezzature 3T di risonanza magnetica, liquidi di contrasto per ecografie (orale o endovena) così come endoscopi ad alta definizione è certo che l’accuratezza diagnostica di tutte le indagini sarà molto migliorata.
Abbiamo inoltre pochi dati raccolti con l’indagine utilizzando la capsula endoscopica nella ricerca di Crohn.
Dobbiamo inoltre sottolineare altre limitazioni nell’utilizzo di ecografia legate al numero limitato di esperti e alla loro preparazione nei vari centri. Per ovviare al problema sono stati organizzati diversi corsi di specializzazione e approfondimento in Italia e Germania per l’ecografia.
Conclusioni
Lo stato dell’arte è che nei pazienti con bassa, media o alta probabilità di Morbo di Crohn derivante dai pre-test la colonscopia combinata con l’ecografia sembra essere il più accurato e il più efficace metodo per escludere o confermare il Crohn.
Dott. Giovanni Maconi, Dott. E. Bolzoni, Dott. A. Giussani, Dott. Antony B. Friedman, Dott. P. Duca