Il Morbo di Crohn o Malattia di Crohn (Crohn’s disease – CD), in alcuni casi impropriamente chiamata Sindrome di Crohn, è classificata assieme alla Colite Ulcerosa o Rettocolite Ulcerosa, come Malattia Infiammatoria Cronica Intestinale, in acronimo MICI o IBD (acronimo inglese per Inflammatory Bowel Disease).
La malattia è caratterizzata da un’infiammazione cronica che può interessare l’intero tratto digerente, dalla bocca all’ano, e manifestarsi anche in zone del corpo esterne all’intestino.
A causa della sua natura cronica, spesso invalidante, la Malattia di Crohn ha un decorso che incide significativamente sulla qualità di vita personale, sociale e lavorativa dei pazienti. In tal senso, una diagnosi precoce della malattia, permette di iniziare tempestivamente un trattamento efficace, e alleviare gli effetti della malattia sulla qualità di vita del paziente.
Questa malattia spesso ha un’insorgenza silente e subdola, con quadro iniziale complesso che non favorisce una diagnosi rapida di Morbo di Crohn, la quale spesso avviene tardiva e difficile, rispetto alla comparsa dei primi sintomi.
Talvolta la Malattia si presenta con un quadro complesso, rendendo difficile una rapida diagnosi. Per tale motivo, la corretta conoscenza e la diffusione delle informazioni sui sintomi che caratterizzano la Malattia di Crohn e il suo decorso, possono essere elementi utili ad accrescere la consapevolezza nella popolazione e favorire una tempestiva diagnosi del Morbo di Crohn.
Manifestazioni del Morbo di Crohn
La denominazione Morbo Crohn o Malattia di Crohn e non Morbo di Cron o Morbo di Kron deriva dal nome del medico che descrisse per primo questa patologia infiammatoria intestinale, il Dottor Burrill Bernard Crohn, che la presentò per la prima volta nel 1932 in una conferenza a New Orleans.
Il Dottor Crohn riferiva di un’infiammazione principalmente localizzata nell’ileo terminale, da cui il termine “ileite terminale”. Da allora i progressi sulla conoscenza dei meccanismi che determinano la malattia, sulle procedure diagnostiche e la terapia sono stati notevoli.
Oggi sappiamo che il Morbo di Crohn è una patologia infiammatoria cronica che può colpire tutto il tubo digerente, dalla bocca all’ano, ma in particolare l’ultima parte dell’intestino tenue, ovvero l’ileo terminale e il colon.
La caratteristica principale della Malattia di Crohn è il coinvolgimento infiammatorio della parete intestinale, che può estendersi anche in profondità oltre la superficie mucosa.
In particolare, le ulcere possono penetrare la parete intestinale sino a giungere, nella porzione può esterna ed estendersi fuori dalla parete formando fistole e ascessi che coinvolgono organi esterni all’intestino.
La Morbo di Crohn è caratterizzata anche da manifestazioni infiammatorie extra-intestinali, ossia lesioni in organi diversi dall’intestino, come cute, occhi e articolazioni.
Manifestazioni Cutanee
Le manifestazioni cutanee, possono presentarsi nel 10-15% dei pazienti con MICI, e sono in genere, correlate allo stato di attività della malattia, e tendono quindi a risolversi o migliorare nelle fasi di remissione. Le principali sono:
- Pioderma gangrenoso, si presenta come ulcere profonde, spesso localizzate gli arti inferiori.
- Eritema nodoso, appare come nodulo rossastro, livido e dolente in genere a gambe, cosce e caviglie.
- Ulcere aftoidi orali, consistono in aree d'infiammazione localizzata della mucosa orale e si presentano come piccole ulcere superficiali, dolorose, a livello gengive e labbro inferiore o alla base ed ai lati della lingua. Correlano con l’attività di malattia, possono precedere o essere concomitanti alla sintomatologia intestinale.
- "Sweet syndrome", recentemente identificata come manifestazione extraintestinale, si presenta con papule o noduli infiammatori dolorosi, localizzati agli arti superiori, al collo e al volto; queste lesioni sono più comuni nelle femmine e nei pazienti con malattia colica, in quelli con altre manifestazioni extraintestinali e con malattia intestinale attiva.
Manifestazioni muscolo - scheletriche
Le manifestazioni muscolo-scheletriche sono le più comuni nei pazienti con MICI. Si presentano nel 20-30% dei pazienti, sia nell’adulto sia nel bambino. Comprendono:
- Dolori lombo-sacrali, dorsali o cervicali con rigidità al risveglio e miglioramento con il movimento fisico.
- La Spondilite Anchilosante e la sacro-ileite, compaiono nei 5-10% dei pazienti, in particolare negli adolescenti. Sono associati all’antigene di istocompatibilità HLA-B27.
- L’Artrite Periferica, l’artrite che si manifesta nelle MICI viene classificata in artrite di I e di II tipo. Il tipo I icoinvolge meno di 5 grosse articolazioni (prevalentemente agli arti inferiori), è spesso è acuta e autolimitantesi ed è correla con l’attività della malattia. Si ritiene origini da una combinazione tra predisposizione genetica ed esposizione alla flora batterica intestinale.
- Altre manifestazioni potenzialmente correlate alle MICI sono la sensazione e percezione di gonfiore alle dita, al tendine di Achille e al dolore alla pianta dei piedi, dolore ai glutei e intercostale, accentuato dagli atti della respirazione.
Manifestazioni Oculari
Si verificano in circa il 10% dei pazienti con MICI, in particolare nei pazienti con Morbo di Crohn del colon. Sono associati all'attività della malattia e tendono quindi a migliorare nelle fasi di remissione. Comprendono:
- L’episclerite, la manifestazione più frequente
- L’uveite (anteriore o posteriore), può essere anche asintomatica e transitoria, frequente nei bambini, ma che raramente progredisce in forma severa nell’età adulta.
- Il glaucoma e la neurite ottica, alterazioni di tipo infiammatorio ma conseguenti anche all’assunzione di farmaci specifici della malattia .
- Sindrome dell’occhio secco, caratterizzata da ridotta produzione lacrimale di lacrime.
- Blefariti, ossia la formazione di squame e detriti untuosi tra le ciglia, causa di prurito e irritazione.
- Manifestazioni rare della retina come edemi ed emorragie maculari.
Altre manifestazioni Extra Intestinali
Complicanze extraintestinali tipiche della Morbo di Crohn sono le manifestazioni epato-biliari. Si presentano con prevalenza che raggiunge 5.5% dei pazienti adulti e adolescenti e si associano più spesso a pancolite ulcerosa. Le principali manifestazioni sono:
- Colangite sclerosante Primitiva (PSC), patologia a eziologia sconosciuta, caratterizzata da un’infiammazione delle vie biliari, che progredisce ed evolve verso la loro occlusione, indipendentemente dall'attività della malattia intestinale.
- Steatosi epatica, consiste nell’accumulo di grasso a livello epatico, in parte correlato all’uso di farmaci.
- Calcoli della cistifellea, determinati dall'alterazione del riassorbimento della bile che avviene livello dell’ileo terminale. L’infiammazione di questo tratto dell'intestino o l’asportazione chirurgica, limita il riassorbimento dei sali biliari determinando una maggiore concentrazione di colesterolo nella bile e la conseguente formazione di calcoli.
- Calcoli renali, sono determinati da un difetto di riassorbimento dei grassi da parte dell’ileo terminale a causa della sua infiammazione o dall'infiammata asportazione chirurgica. I grassi non assorbiti e si legano al calcio favorendo l’assorbimento ossalato, che una volta assorbito, viene eliminato dai reni, determinando un tale livello concrezioni litiasiche.
- Alterazioni del metabolismo, che regrediscono con il miglioramento della patologia intestinale
- Dimagrimento per malassorbimento (in quanto nel piccolo intestino avviene la maggior parte dell’assimilazione dei principi alimentari).
- Febbre
- Anemia
- Ipovitaminosi
Giungere alla diagnosi di Malattia di Crohn è importante nel paziente sintomatico per iniziare il prima possibile, la cura, limitare il danno anatomico della malattia e migliorare la qualità di vita del paziente.
Giungere alla diagnosi di Morbo di Crohn, spesso significa anche differenziale la malattia da altre patologie con caratteristiche cliniche simili, spesso di natura infiammatoria ma non solo, come la Colite Ulcerosa, le patologie di natura infettiva, le neoplasie, la sindrome dell’intestino irritabile (IBS) o il malassorbimento di acidi biliari (Sindrome di Habba).
Di seguito vedremo come giungere alla diagnosi di Malattia di Crohn differenziandola da altre malattie con sintomi simili in un percorso che dall’anamnesi del paziente arriva a utilizzare strumenti d'indagine specifici.
Come si diagnostica il Morbo di Crohn
La Morbo di Crohn è caratterizzata da un'alterata risposta infiammatoria del tratto digestivo - gastrointestinale che può associarsi dolore addominale, diarrea, affaticamento, flatulenza, gonfiore, perdita di peso e malnutrizione, anemia, ecc.
La Malattia di Crohn, ha cause sconosciute, si ritiene che sia dovuta a una combinazione di fattori ambientali, immunitari e batterici in individui geneticamente predisposti. Può coinvolgere diverse aree del tubo digerente e intestinale, dalla bocca all'ano, in cui tratti di mucosa intestinale malata, si alternano a tratti sani.
La gravità delle alterazioni del tessuto intestinale e digerente, varia da soggetto a soggetto, da semplici arrossamenti a lesioni di varie forme come afte e ulcere o fistole che si “aprono” verso l’esterno riversando il contenuto intestinale negli organi limitrofi, come la vescica o le altre anse intestinali.
La malattia può esordire in modo subdolo e variabile, alcuni pazienti hanno sintomi moto lievi o pressoché asintomatici, mentre altri hanno sintomi intensi e invalidanti. La presenza di sintomi talvolta incide sul ritardo della diagnosi che varia da 3 mesi a 5 anni.
La diagnosi precoce del Morbo di Crohn, può favorire l’efficacia della cura e il controllo dei sintomi, con il raggiungimento di una stabile remissione, che previene eventuali recidive.
Per diagnosticare la Malattia di Crohn è necessaria attenta anamnesi, una visita accurata e indagini di laboratorio e strumentali, utili a differenziare la malattia da altre patologie e a localizzare e definire la gravità della malattia. Questi ultimi dati sono essenziali per la scelta della cura più adatta alla persona.
La diagnosi del Morbo di Crohn, segue quindi un iter che coinvolge sempre più spesso un team multidisciplinare.
La diagnosi può essere molto difficile e spesso richiede numerosi test, a volte non sufficienti per giungere a una diagnosi definitiva e certa di Malattia di Crohn.
Gli esami e i test comprendono la colonscopia con biopsia che permette di valutare la mucosa intestinale, le indagini di Imaging come l’ecografia intestinale e la Risonanza Magnetica Nucleare (RM) che valutano le pareti dell’intestino e le strutture vicine e gli esami di laboratorio.
Sebbene la Morbo di Crohn abbia concausa genetica (ad es. i fratelli di persone con Malattie di Crohn hanno 30 volte più probabilità di sviluppare la malattia rispetto alla popolazione generale), non esistono attualmente test genetici utilizzabili nella pratica clinica.
Nella Malattia di Crohn l'esatto coinvolgimento del sistema immunitario non è attualmente del tutto chiarito. Sono state formulate varie ipotesi tra cui la compromissione della produzione di citochine da parte dei macrofagi, l'alterazione della flora microbica nel colon, il fumo di sigaretta.
E’ infatti noto che i fumatori hanno il doppio delle probabilità di sviluppare il Morbo di Crohn rispetto ai non fumatori.
Anamnesi con visita
La valutazione clinica del paziente non può prescindere da un'accurata anamnesi personale e familiare. Nello specifico dovrebbe essere indagato principalmente:
- inizio dei sintomi
- presenza di intolleranze alimentari
- tipo di dieta
- andamento del peso
- presenza di stanchezza e/o stato di stress
- presenza di lesioni, come afte orali, lesioni di occhi, pelle, dolori articolari o limitazione alla funzione delle articolazioni
- fissurazioni, ascessi o ragadi anali
- abitudine al fumo
- assunzione di farmaci (antibiotici o FANS)
- recente asportazione dell’appendice
- recenti infezioni a carico dell’intestino
- presenza di familiari con Malattia di Crohn
Riguardo alla familiarità, gli studi evidenziano è sufficiente un malato in famiglia per aumentare l’incidenza in un altro consanguineo.
All’anamnesi segue la valutazione clinica dello stato di salute generale, la temperatura, la frequenza cardiaca, la pressione sanguigna e la presenza di sintomi extra-intestinali suggestivi di possibile Morbo di Crohn.
In particolare dovrebbero essere effettuati:
- palpazione dell’addome per valutare la presenza di masse o dolore,
- esame del perineo (l’area tra l’ano e i genitali) e della bocca per individuare lesioni,
- esame del retto per valutare la presenza lesioni come fessurazioni o ulcere,
- misurazione dell’indice di massa corporea per definire lo stato nutrizionale,
- presenza di lesioni cutanee e oculari.
Test di laboratorio
Per giungere alla diagnosi sono utili esami del sangue e delle feci, principalmente per definire e valutare lo stato d'infiammazione.
- Esame del sangue
L’esame del sangue comprende l’emocromo completo per valutare in generale lo stato di salute generale e la presenza di anemia e di elevato numero di globuli bianchi indici d'infiammazione come la velocità di eritrosedimentazione (VES) e la proteina C reattiva (PCR). Si valutano inoltre i livelli ematici di ferro, e gli indici nutrizionali (vitamine D, B12 e folati), e i principali indici di funzionalità d’organo, in particolare del fegato (AST, ALT, gamma-GT) e del pancreas (lipasi pancreatica).
- Esame delle feci
L’esame delle feci in presenza di diarrea comprende la ricerca di virus (es. Rotavirus), batteri e parassiti. In particolare è raccomandata la ricerca del Clostridium difficile. Utili sono inoltre il dosaggio della calprotectina fecale, un maker specifico d'infiammazione, generalmente elevato nella Malattia di Crohn ed è essenziale nella diagnosi differenziale tra Morbo di Crohn (CD) e la Sindrome dell’Intestino Irritabile (IBS).
Esami strumentali
Gli esami strumentali utili nella valutazione della Morbo di Crohn sono la colonscopia con biopsia, l’Ecografia Intestinale e la Risonanza Magnetica Intestinale.
L’impiego di queste indagini diagnostiche, dipende dalle condizioni del paziente, delle caratteristiche dei sintomi o dalle fasi della malattia. In linea di massima, l’utilizzo dell’Endoscopia con biopsia, dovrebbe essere limitata a causa della invasività delle procedura.
Al contrario, la Risonanza Magnetica e l’Ecografia Intestinale sono preferibili per la loro non invasività, purché effettuate in centri altamente specializzati.
In particolare bisogna tener presente che la cronicità della malattia caratterizzata da remissioni e recidive, rende necessario il controllo periodico dello stato di salute della mucosa intestinale.
In tal senso le indagini strumentali dovrebbero sempre tener conto del rischio-beneficio per il paziente, in pratica:
- Risonanza Magnetica, Ecografia intestinale e Tomografia Computerizzata
Risonanza Magnetica (RM), Ecografia Intestinale e Tomografia Computerizzata (TC o TAC), sono esami di riferimento per confermare la diagnosi e permettono di mappare le lesioni e valutare la presenza di complicanze, oltre a valutare l’estensione dell’infiammazione anche in profondità, nella parete intestinale.
La Risonanza Magnetica e l’Ecografia Intestinale sono da preferirsi alla TAC per l’assenza di esposizione alle radiazioni.
- Endoscopia con biopsia e video capsula endoscopica
L’esplorazione intestinale con colonscopia o con la videocapsula endoscopica, permette di valutare l’integrità della mucosa, la superficie della parete intestinale.
La colposcopia con biopsia, rappresenta l’esame di riferimento, sebbene non sempre riesca a raggiungere e valutare l’ileo terminale, questo a causa di ostruzioni, stenosi, fistole, tortuosità del viscere o altre alterazioni intestinali. La biopsia endoscopica è utile non solo per confermare la diagnosi, ma anche per escludere altre malattie infiammatorie o infettive e a diagnosticare eventuali neoplasie.
Morbo di Crohn: i sintomi
Conoscerli per facilitare la diagnosi precoce
Per giungere alla diagnosi della Malattia di Crohn è essenziale conoscere i sintomi, anche qeulli non specifici della malattia o apparentemente “banali”, da essere sottovalutati o eventualmente nascosti per pudore.
I sintomi del Morbo di Crohn più comuni sono:
- dolore addominale, più spesso accentuati dal pasto e localizzati principalmente nella zona centrale dell’addome o nel quadrante addominale inferiore destro, ove può mimare un attacco di appendicite,
- diarrea per più di lunga durata e soprattutto se notturna,
- sanguinamento rettale,
- perdita di peso,
- spossatezza,
- febbre,
- perdita di appetito,
- ragadi, fistole, ascessi perianali,
- afte, spesso recidivanti.
I sintomi talvolta sono molto simili a quelli della Colite Ulcerosa, anche se quest’ultima si distingue dal Morbo di Crohn poichè si localizzano esclusivamente nel colon. Il dolore nel Morbo di Crohn, è più spesso presente nel quadrante inferiore sinistro dell’addome e frequentemente si attenua con l’evacuazione.
I sintomi extra-intestinali della Malattia di Crohn più comuni sono:
- lesioni eritematose (arrossamenti) e dolenti della cute, come l’Eritema Nodoso,
- ulcerazioni cutanee importanti, come il Pioderma Gangrenoso,
- dolori articolari e rigidità del tronco con limitazione alle normali funzioni motorie, sospette per artrite periferica e spondiloartrite,
- ulcerazioni e infiammazioni oculari, come le Uveiti e la Sclerocongiuntivite.
Spesso sono proprio questi sintomi che inducono il malato a rivolgersi al medico.
Le cause del Morbo di Crohn non sono ancora chiare in genere si parla di un’eziopatogenesi multifattoriale, ovvero si presume che i fattori scatenanti siano molteplici. L’ipotesi più accreditata è che nel favorire lo sviluppo della patologia convergano diversi fattori, in particolare genetici e ambientali.
Il Morbo di Crohn fino a pochi anni fa era considerata una malattia legata al benessere economico e sociale. Questa osservazione derivava dall’elevata incidenza della malattia nei paesi industrializzati e dal suo progressivo aumento nel tempo nelle aree a elevato tasso di benessere, in particolare il Nord America (da 3.1 a 20.2 casi/100.000 abitanti) e il Nord Europa (3.4 casi/10.000 abitanti). Recenti studi epidemiologici hanno evidenziato che i casi di Morbo di Crohn stiano aumentando in tutte le etnie, anche in quelle che fino a pochi anni fa sembravano immuni da questa malattia.
In Italia si stimano tra i 45000 e i 60000 casi, con un’incidenza che riflette i dati riferiti per il Nord Europa. Si tratta di valori approssimativi che riflettono la difficoltà di accesso alla diagnosi di Morbo di Crohn da parte di pazienti spesso inconsapevolmente superficiali o frenati dal pudore.
Conoscere i sintomi e la diagnosi di Morbo di Crohn è essenziale per sostenere l’accesso alla cura e migliorare la qualità di vita del paziente sia dal punto di vista, sociale che lavorativo. In tal senso il coinvolgimento del potenziale malato e dei suoi familiari diventa un elemento essenziale nel favorire la diagnosi precoce di Morbo di Crohn e attivare un percorso di terapia più efficace.